Prosentase Akurasi Kode Diagnosis Cedera dan External Cause Pasien Rawat Jalan Dalam Penerapan Rekam Medis Elektronik Di RSUD Nyi Ageng Serang

Latar Belakang : Rekam medis elektronik (RME) berperan penting dalam peningkatan akurasi pencatatan, akses data pasien, serta mendukung pengambilan keputusan medis. Salah satu bagian yang sangat penting dalam RME adalah pengodean diagnosis, termasuk pencantuman karakter ke-5 dan external cause sesuai ICD-10. Cedera merupakan kasus yang membutuhkan ketelitian dalam pengodean. Studi ini dilakukan untuk mengetahui tingkat akurasi kode diagnosis cedera dan external cause serta kualitas dokumentasi pada RME di RSUD Nyi Ageng Serang.
Tujuan Penelitian : Mengetahui persentase keakuratan kode diagnosis cedera dan external cause serta dokumentasi klinis pada rekam medis elektronik.
Metode Penelitian : Penelitian ini menggunakan pendekatan deskriptif kuantitatif dan kualitatif. Data kuantitatif digunakan untuk mengukur keakuratan kode, sedangkan data kualitatif menggambarkan dokumentasi klinis dalam RME.
Hasil Penelitian : Keakuratan tertinggi untuk diagnosis cedera berada pada blok sebesar 39% dan sub kategori ke-4 sebesar 35%. Untuk external cause, 61% tidak dikode, dan tidak ada kode yang mencapai sub kategori ke-5. Informasi cedera dan external cause ditemukan pada berbagai formulir seperti resume medis, anamnesis awal, kronologi kejadian, dan hasil pemeriksaan. Namun, pengodean external cause masih terkendala oleh keterbatasan sistem dan kebiasaan kerja petugas.
Kesimpulan : Akurasi kode diagnosis cedera dan external cause belum optimal. Kode cedera paling akurat pada karakter keempat, sedangkan sebagian besar external cause tidak dikode karena keterbatasan SIMRS dan kebiasaan kerja petugas.