Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosis Berdasarkan Spesifikasi Penulisan Diagnosis Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Tahun 2016

Latar Belakang: Rumah Sakit PKU Muhammadiyah di Yogyakarta telah melakukan standar coding menggunakan ICD-10 revisi 2007. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan tanggal 15 Juni 2016 pada dokumen rekam medis rawat inap diketahui bahwa masih ditemukan ketidaktelitian petugas coder dalam mengode diagnosis utama. Hal ini didukung saat awal pendataan 17 Juni 2016 peneliti mengambil sebanyak 20 dokumen rekam medis rawat inap pada bulan Januari 2016, ditemukan penulisan diagnosis yang spesifik 80%. Dari penulisan kode diagnosis spesifik kode yang tepat sebesar 85,72% dan 14,28% kode yang yang tidak tepat. Mengingat pentingnya spesifikasi penulisan diagnosis utama terhadap ketepatan kode diagnosis utama dan sebagai salah satu tolak ukur untuk kontrol kualitas di bagian pengodean (coding) unit rekam medis maka dalam penulisan tugas akhir ini, peneliti ingin membahas tentang ―Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosis Berdasarkan Spesifikasi Penulisan Diagnosis pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap‖. Metode: Penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Jenis rancangan retrospektif. Populasi penelitian ini adalah 2600 dokumen rekam medis rawat inap dengan sampel 308 dokumen yang berisi 314 diagnosis yang diambil secara random sampling dengan tingkat kesalahan 5%. Hasil: Dari 314 diagnosis yang dijadikan sampel ditemukan ketidaktepatan kode sebesar 61 (20%) diagnosis dan kode yang tepat sebesar 233 (80%) diagnosis. Faktor-faktor penyebabnya adalah tulisan yang kurang terbaca sebesar 37 (12%) dokumen dan ketidaklengkapan kode diagnosis. Disebabkan karena petugas coder kurang teliti, serta dituntut untuk kerja lebih cepat.