Analisis Potensi Fraud Dalam Penerapan Sistem Jaminan Kesehatan Nasional Di Indonesia Menggunakan Metode Literatur Review

Latar Belakang : Verifikasi internal rumah sakit dan umpan balik (feed back) dari BPJS Kesehatan belum berfungsi dengan baik sebagai pengawasan tindakan kecurangan (fraud), menurunnya akurasi koding akibat panjangnya proses input klaim karena tidak adanya implementasi SIMRS.
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mendeskripsikan hasil analisis dari 7 jurnal tentang faktor penyebab dan upaya penanganan yang dilakukan pada saat terjadinya tindak kecyrangan/ fraud pada suatu rumah sakit.
Metode : Jenis penelitian yang digunakan adalah metode literature review
Hasil : Berdasarkan hasil analisis dari semua jurnal yang diteliti dapat diketahui bahwa penyebab terjadinya tindak kecurangan pada suatu Rumah Sakit dilakukan oleh pihakpihak yaitu pasien, pihak asuransi, dan pihak pemberi layanan. Terjadinya tindak kecurangan (Fraud) karena terjadi kesalahan pada saat melakukan koding (upcoding) penyalahgunaan fungsi wewenang dan faktor utamanya karena ketidakpuasan terhadap hasil yang sudah dicapai dan ingin mendapatkan keuntungan dari setiap celah yang ada di Rumah Sakit. Adapun upaya pencegahan yang dilakukan memberikan kesadaran, pelaporan, deteksi, investigasi, dan pemberian sanksi/penindakan.
Kesimpulan: Terjadinya fraud karena ketidakpuasan atas hasil kerja yang yang dicapai, beban kerja yang tinggi, dan ingin mendapatkan keuntungan yang lebih.