Analisis Faktor Penyebab Pending Klaim Berkas Rawat Inap Pasien BPJS Kesehatan di RSU Mitra Paramedika Yogyakarta

Latar Belakang : Saat ini dalam proses pengajuan klaim di rumah sakit masih terjadi pending/tertunda klaim. Suatu pengembalian klaim dari pihak BPJS kepada rumah sakit karena belum adanya kesepakatan dari pihak BPJS Kesehatan dengan
FKRTL terkait dalam kaidah pengkodingan atau medis disebut pending klaim.
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor penyebab pending klaim rawat inap berdasarkan unsur 5M.
Metode Penelitian : Jenis penelitian ini adalah deskriptif kualitatif dengan pendekatan studi kasus (case study).
Hasil Penelitian : Persentase pending klaim rawat inap tahun 2022 berdasarkan aspek administrasi sebanyak 121 (32%), pada aspek medis sebanyak 140 (37%) dan pada aspek coding sebanyak 113 (30%), serta dari beberapa aspek atau multiple
aspek sebanyak 8 (2%). Pada faktor Man yang menjadi penyebab pending adalah adanya ketidaktepatan kodefikasi dikarenakan kurangnya pengetahuan coder terkait aturan pengkodingan, dan adanya perbedaan persepsi antara koder dan verifikator BPJS, serta tidak adanya penegakan diagnosa utama dan sekunder. Pada faktor Material yang menjadi penyebab pending adalah ketidaklengkapanya berkas klaim seperti hasil pemeriksaan penunjang, formulir pemeriksaan patologi anatomi, hasil pemeriksaan ECHO, dan hasil pemeriksaan EKG, yang disebabkan karena tidak diterapkannya lembar checlikst kelengkapan berkas klaim. Pada faktor Money dan Methode dalam penelitian ini tidak menyebabkan pending klaim. Pada faktor Machine yang menjadi penyebab pending adalah adanya softwere mengalami error atau down.
Kesimpulan : Persentase penyebab pending klaim tertinggi yaitu pada aspek medis yaitu sebanyak 37%. Berdasarkan faktor 5M hanya terdapat tiga (3) faktor yang menyebabkan pending klaim yaitu faktor Man, Material, & Machine.