Faktor-Faktor Penyebab Klaim Dispute Pasien BPJS Rawat Inap Di RSUD Wates

Latar Belakang: BPJS Kesehatan menyelenggarakan program jaminan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Oleh karena itu salah satu upaya yang telah dimufakatkan untuk dijalankan oleh BPJS Kesehatan yaitu di tetapkannya tarif pelayanan kesehatan pada fasilitas tingkat pertama dan fasilitas tingkat lanjutan. Sistem pembayaran BPJS ke rumah sakit menggunakan Indonesian Case Base Group (INA-CBG) dimana harus melalui verifikasi berkas. Berkas yang diverifikasi harus sesuai diagnosis dan prosedur menggunakan ICD-10 dan ICD -9 CM. Jika belum sesuai dengan prosedur dan diagnosis berarti pengajuan klaimnya mengalami kendala. Hal ini di RSUD Wates sendiri masih mengalami kendala terkait dengan klaim dispute.
Tujuan Penelitian: Tujuan dalam penelitian ini adalah mengetahui faktor-faktor penyebab klaim dispute BPJS dari faktor 5M di RSUD Wates
Hasil Penelitian: Alur prosedur pelayanan klaim BPJS RSUD Wates sudah sesuai dengan alur prosedur pelayanan klaim yang berlaku di BPJS. Sebanyak 218 berkas yang klaim dispute dari tahun 2020-2022 bulan januari-april. Dengan klaim dispute
di RSUD Wates tiap tahunnya mengalami penurunan. Tahun 2020 berkas yang dispute (3%) dan pada tahun 2021 berkas yang dispute (0,47%) dan untuk tahun 2022 berkas yang dispute bervariasi. Faktor penyebabnya ialah faktor man (SDM)
petugasnya tidak semua berlatar belakang rekam medis dan adanya double job, material (bahan) untuk pemberkasan persyaratan masih ada kendala terkait dengan kelengkapan berkas, dan machine (mesin) koneksi internet yang kurang stabil dan servernya sering mengalami down.
Kesimpulan: Alur prosedur sudah sesuai dengan SOP yang berlaku, klaim dispute di RSUD Wates tiap tahunnya mengalami penurunan. Dan faktor penyebab dari klaim dispute dari manajemen, man, material dan machine