ANALISIS KELENGKAPAN KUANTITATIF BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA LEMBAR RESUME KASUS BEDAH TRIWULAN I DI RST TK.04.05.01 DR. SOEDJONO MAGELANG

Latar Belakang: Rekam medis harus diisi lengkap, kelengkapan rekam medis dapat dilakukan dengan cara analisis kuantitatif yang yang menilai 4 komponen yaitu review identifikasi, laporan penting, autentifikasi dan pendokumentasian yang benar. Terdapat kelengkapan pengisian rekam medis di rumah sakit yaitu 100%. Studi pendahuluan di RST TK II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang ketidaklengkapan dalam identifikasi pada item pekerjaan 70%,laporan penting ketidaklengkapan terdapat dalam item diagnosa sebanyak 60% berkas dan autentifikasi ketidaklengkapan pada item nama dokter sebanyak 60 % dan pada pendokumentasian yang benar terdapat ketidaklengkapan pada item tanggal & jam sebanyak 50%.
Tujuan: Mengetahui persentase kelengkapan pengisian formulir resume medis kasus bedah dan faktor penyebab ketidaklengkapan berdasarkan 5M
Metode: Deskriptif pendekatan kualitatif. Teknik pengambilan data dengan observasi, dan studi dokumentasi. Teknik pengambilan sampel dengan cara systematic random sampling, sampel dalam penelitian ini sebanyak 82 dokumen rekam medis rawat inap kasus bedah.
Hasil: kelengkapan identifikasi terendah terdapat pada item jenis kelamin sebanyak 37% tertinggi pada item no rm, nama, dan tanggal lahir yaitu 100%. Kelengkapan tertinggi pada laporan penting pada item tanggal dan jam masuk dan tanggal dan jam keluar yaitu 100% dan terendah pada item tanggal dan jam yaitu 54%. Kelengkapan autentifikasi yaitu 100% pada item tanda tangan dan terendah pada item nama dokter yaitu 73%. pada pendokumentasian yang benar yaitu 100% pada item tulisan dapat terbaca
Kesimpulan: kelengkapan identifikasi terendah terdapat pada item jenis kelamin sebanyak dibandingkan yang lain. Kelengkapan dalam laporan penting terendah pada item tanggal dan jam. Kelengkapan autentifikasi terendah pada item nama
dokter dan pada pendokumentasian yang benar sudah lengkap. Faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan yaitu kesibukan dokter dan perawat yang kadang tidak mengingatkan dokter untuk mengisi.