TINJAUAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PADA KASUS CEDERA PATAH TULANG DAN PENYEBAB LUAR BERDASARKAN ICD-10 DI RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH BANTUL TAHUN 2022

Latar Belakang : Pentingnya pengisian kelengkapan informasi medis sehingga mendapatkan kode yang tepat. Pengodean diagnosis penyakit harus dilakukan dengan tepat, akurat dan lengkap sehingga dapat menghasilkan data yang berkualitas. Pada Rumah Sakit Nur Hidayah Bantul masih terdapat kode kasus cedera patah tulang yang belum menambahkan karakter ke-5 (lima), dan pengodean External Cause yang belum dilakukan pengodeannya.
Tujuan : Mengetahui hasil kelengkapan dan ketepatan pengodean diagnosis pada kasus cedera patah tulang dan penyebab luar di rumah sakit.
Metode Penelitian : Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Pada rancangan ini menggunakan studi kasus pada berkas rekam medis cedera patah tulang. Jumlah sampel pada yang diperoleh sebanyak 50 berkas rekam medis dengan menggunakan teknik simple random sampling.
Hasil Penelitian: Hasil analisis dari sampel 50 berkas rekam medis pada kasus cedera patah tulang pada BAB XIX terdapat 40 (80%) presentase kelengkapan, 10 (20%) presentase ketidaklengkapan. Angka presentase ketepatan yaitu 6 (15%), dan angka presentase ketidaktepatan sejumlah 34 (85%). Sedangkan kasus cedera patah tulang pada penyebab luar (BAB XX) terdapat 0 (0%) presentase kelengkapan dan ketepatan kode serta 50 (100%) presentase ketidaklengkapan dan ketidaktepatan kode diangosis. Faktor penyebab ketidaktepatan kode diagnosis kasus cedera patah tulang dan penyebab luar dari aspek 5M yaitu Man (Pengetahuan yang kurang dan petugas yang tidak teliti), Money (Tidak ada dana pengembangan sistem SIMRSNH untuk pengodean external cause),
Material (Penulisan dokter tidak jelas dan tidak bisa dibaca, lembar masih manual, tidak lengkap penulisan diagnosis dam belum ada intruksi kerja untuk memberi kode external cause), Machine (sistem tidak menyediakan pengodean external cause), Method (Belum ada pembaharuan SPO dan Tidak ada SPO untuk pemberian kode external cause).
Kesimpulan: Pada lembar ringkasan masuk keluar, lembar gawat daruat dan assessment pra bedah masih secara manual, hingga penulisan diagnosis belum seragam dan tidak terlalu jelas penulisannya. Serta pengodean external cause belum dilakukan.