Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap: Literature Review

Latar Belakang: Fasilitas layanan kesehatan wajib membuat sebuah rekam medis,
salah satu lembar yang terdapat dalam rekam medis adalah lembar resume medis
atau ringkasan pulang atau discharge summary. Kelengkapan resume medis penting
untuk kelanjutan dalam pelayanan pasien, serta menjadi bahan penilaian staf medis.
Dampak ketidaklengkapan resume medis diantaranya yaitu terhambatnya klaim ke
asuransi, sulitnya tenaga kesehatan dalam melakukan evaluasi terhadap pelayanan
medis dan juga dapat diadikan bukti dalam pengadilan jika diperlukan.
Tujuan Penelitian: Mengetahui kelengkapan pengisian resume medis rawat inap
berdasarkan metide literature review.
Metode: Menggunakan metode literature review secara sistematis dari tahun 2016
sampai dengan tahun 2021. Database yang digunakan untuk memperoleh data
adalah Pubmed, Garuda, dan Google Scholar, dengan menggunakan kata kunci
kelengkapan dan resume medis.
Hasil: lima jurnal yang direview, menunjukkan bahwa pada kelengkapan
komponen identifikasi pasien hanya pada jurnal 2 yang terisi lengkap sebanyak
100% sedangkan pada jurnal lainnya memiliki kelengkapan kurang dari 100%
faktor yang menjadi penyebab yaitu kurangnya sumber daya manusia, kurangnya
ketelitian petugas, dan belum adanya label identitas pasien sehingga membuat
ketidakefisienan waktu dokter. Kelengkapan pada komponen laporan penting
memiliki kelengkapan kurang dari 100%, faktor yang menjadi penyebab
ketidaklengkapan yaitu kesibukan petugas dalam mengisi resume medis karena
jumlah pasien tidak sebanding dengan jumlah petugas. Kelengkapan pada
komponen autentikasi belum terisi lengkap 100%, faktor yang menjadi penyebab
yaitu kurangnya kedisiplinan dokter dalam mengisi setiap item. Kelengkapan pada
komponen catatan atau pendokumentasian yang baik belum terisi lengkap sebanyak
100%, disebabkan oleh petugas melakukan kesalahan dalam proses pembetulan
kesalahan, tidak diberikannya tanda atau garis untuk menutup area yang tidak disi,
dan dokter menganggap bagian yang tidak diperlukan hanya perlu dikosongkan
saja. Hasil tersebut belum sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit.
Kesimpulan: kelengkapan pada komponen identifikasi pasie, laporan penting,
autentikasi, dan catatan atau pendokumentasian yang baik belum terisi lengkap
sebesar 100%, hasil ini tidak sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit.