Analisis Ketepatan Kode Klinis Kasus Pending Klaim Pasien JKN Rawat Inap Di RSU PKU Muhammadiyah Bantul

Latar Belakang : Ketepatan kode klinis berperan penting dalam kelancaran proses klaim BPJS Kesehatan. Ketidaktepatan dalam pengodean dapat menyebabkan pending klaim, yang berdampak pada tertundanya pembayaran kepada fasilitas kesehatan. RSU PKU Muhammadiyah Bantul mengalami persentase pending klaim sebesar 10–12% per bulan, sebagian besar berkaitan dengan aspek pengodean klinis.
Tujuan: Menganalisis ketepatan kode klinis pada kasus pending klaim pasien JKN rawat inap di RSU PKU Muhammadiyah Bantul berdasarkan tiga aspek: Reliability, Completeness, dan Accuracy, serta mengidentifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi ketidaktepatan tersebut.
Metode: Penelitian ini menggunakan pendekatan deskriptif kualitatif dengan teknik observasi, dan wawancara. Data diperoleh dari 63 berkas klaim pending rawat inap periode Januari–Maret 2025. Informan terdiri dari dua petugas coder,
satu dokter verifikator internal, dan satu kepala unit Pusjamkes.
Hasil : Tingkat ketepatan kode klinis pada aspek Reliability sebesar 70%, Completeness sebesar 97%, dan Accuracy sebesar 62%. Ditemukan beberapa faktor penyebab ketidaktepatan, antara lain: kurangnya kelengkapan informasi klinis, perbedaan interpretasi antar coder, dan ketidaksesuaian antara tindakan dalam sistem dengan rekam medis elektronik.
Kesimpulan : Ketidaktepatan kode klinis masih menjadi faktor utama pending klaim di RSU PKU Muhammadiyah Bantul. Diperlukan peningkatan kompetensi coder, evaluasi dokumen rekam medis, serta penguatan komunikasi antar profesi dalam proses pengodean untuk meningkatkan kualitas dan keakuratan klaim