Gambaran Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit Nur Hidayah Bantul Yogyakarta

Latar Belakang: Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan bertujuan untuk memberikan layanan kesehatan universal kepada seluruh masyarakat Indonesia. Namun, implementasi di tingkat rumah sakit masih menghadapi kendala, salah satunya adalah klaim rawat inap yang berstatus pending. Penelitian ini dilakukan untuk menggambarkan faktor-faktor penyebab pending klaim BPJS rawat inap di Rumah Sakit Nur Hidayah Bantul Yogyakarta. Penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan kualitatif studi kasus, yang melibatkan wawancara, observasi, dan studi dokumentasi terhadap dua petugas penjaminan klaim serta data klaim rawat inap tahun 2024.
Tujuan Penelitian: Mengetahui presentase pending klaim dari aspek coding, administrasi, dan pelayanan serta mendeskripsikan penyebab pending klaim pada aspek coding dari faktor 5 M (Man, Money, Material, Machine, Methode).
Hasil Penelitian: Penelitian ini Menunjukkan bahwa dari 2.671 klaim BPJS rawat inap yang diajukan di Rumah Sakit Nur Hidayah Bantul selama tahun 2024, sebanyak 237 klaim (8,9%) mengalami pending. Penyebab utama terbagi dalam tiga aspek: administrasi (39%), pelayanan (38%), dan coding (20%). Berdasarkan analisis dengan pendekatan 5M, faktor dominan penyebab pending klaim adalah aspek manusia, seperti kesalahan dalam pengkodean dan perbedaan persepsi antara koder dan verifikator BPJS, serta aspek material berupa ketidaklengkapan berkas. Sementara itu, faktor machine dan money memiliki pengaruh yang lebih kecil, dan metode klaim dinilai telah sesuai dengan SOP. Temuan ini memberikan
gambaran menyeluruh mengenai hambatan dalam pengajuan klaim BPJS dan menjadi acuan perbaikan sistem untuk meningkatkan efisiensi dan akurasi di rumah sakit.
Metode: Penelitian ini menggunakan deskriptif kualitatif dengan menggunakan pendekatan studi kasus. Teknik pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam observasi dan telaah dokumen.
Kesimpulan: Pending klaim disebabkan oleh kombinasi aspek administratif, teknis, dan sumber daya manusia. Rumah sakit perlu meningkatkan kompetensi koder, melengkapi berkas klaim secara sistematis, serta melakukan koordinasi intensif dengan BPJS untuk meminimalkan klaim tertunda.